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协助调查函
2011-11-08 16:20:25 来源：
协助调查函
：
我律所接受大庆市医疗保险局的委托，在办理相关案件的过程中需要调查以下病志号患者在指定住院期间的相关信息，根据我国《律师法》相关规定，恳请贵院予以协助核实，并将回执填好后盖章确认。
谢谢合作！
北京市博友律师事务所
年 月 日
回 执 联
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序号 |
病志号 |
住院期间 |
患者姓名 |
所患疾病 |
金 额 |
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1 |
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2 |
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5 |
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6 |
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（盖 章）
年 月 日
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